FICHE D'INSCRIPTION
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REGISTRATION FORM
Deuxièmes Journées Scientifiques / Second Scientific Meeting
03-05 Décembre 2009 03-05 December 2009
Titre/Title:
Titre
Pr
Dr
Mr
Mrs
*
Nom/Surname:
*
Prénoms/FirstName:
*
Sexe/Sex:
M
F
*
Institution/Institution:
Pays/Country:
*
Adresse/Adress:
*
Téléphone/Phone:
*
Fax/Fax:
Courriel/E-mail:
*
Type de participant/Type of participant:
Sélectionner/Select
Communication/Communication
Participant/Participant
*
Type de participation/Type of participation:
Sélectionner/Select
Prise en charge par la conférence/Sponsoring by the conference
Auto prise en charge/Self Sponsor
Autre prise en charge/Other sponsoring
*
PARTICIPANTS RESIDENT au Burkina/PARTICIPANT RESIDENT in Burkina
Date d'arrivée à Nouna/Arrival Date at Nouna:
(jj/mm/aaaa. exemple: 08/12/2009)
Heure d'arrivée probable/Probable Arrival time:
(hh:mm. exemple: 10:15)
Provenance/Coming from:
Moyen de transport/Means of Transport :
Date de retour/Return Date:
(jj/mm/aaaa. exemple: 08/12/2009)
PARTICIPANTS ETRANGERS/FOREIGNER PARTICIPANT
Provenance/Coming from:
Informations sur l'arrivée/ Arrival Informations
Moyen de transport/
Means of Transport
Sélectionner/Select
AVION/FLIGHT
VOITURE/CAR
Date/Date (jj/mm/aaaa. exemple: 08/12/2009)
N° Vol / N° FLight
Heure d’arrivée à l’aéroport
de Ouagadougou/ Arrival time (hh:mm. exemple: 10:15)
Date / Date (jj/mm/aaaa. exemple: 08/12/2009)
Heure et lieu d’arrivée/ Place and Arrival time
Besoin d'assistance pour arrivée à nouna / Need Help for arrival to nouna
NON
OUI
Informations sur le vol de retour/ Return Flight Information
Date/Date (jj/mm/aaaa. exemple: 20/12/2009)
N° Vol / N°FLIGHT
Heure de départ à l’aéroport
de Ouagadougou/ Return time (hh:mm. exemple: 20:12)
Hébergement
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Accomodation
Le Comité d’Organisation apportera une assistance pour les aspects d’hébergement à Ouagadougou
et Nouna/Dédougou pour tous les participants régulièrement inscrits. Toutefois les frais y afférents restent à la charge des participants. /The Organisation Committee will bring an aid regularly for the Accomodation aspects in Ouagadougou and Nouna/Dédougou for all participants registered. However the expenses there pertaining remain in charge of the participants.
Hôtels à Ouagadougou/ Hotel at Ouagadougou
Sélectionner un hotel
RAN
YIBI
SPLENDID
PALM BEACH
RICARDO
JOLY HOTEL
SOFITEL Ouaga 2000
SORITEL
RELAX
CENTRAL
INDEPENDANCE
SILMANDE
Sélectionnez l’hôtel dans lequel vous voulez séjourner à Ouagadougou à l’aller
comme au retour afin que le Comité d’Organisation puisse vous assister dans la réservation. /Select hotel in which you want to stay in Ouagadougou to Arrival and return so that the Organisation Committee can help you in the booking.
Date d'inscription/Inscription Date:
Condition de participation/Condition of involvement:
Nationaux/National : 15 000Fcfa
Autres Participants/Others Participants: 30 000Fcfa